בית המשפט: גם אם מבוטח לקה במחלה קשה עוד טרם עריכת הביטוח, לשם קבלת פיצוי מועד האבחון הוא הקובע
עובדיה ערך בחברת הביטוח הראל ביטוח בריאות הכולל פיצוי במקרה שבו יתגלה כי מקננת בגופו מחלה קשה. בחלוף חודשים רבים ממועד כניסת הביטוח לתוקפו עובדיה חש ברע, אושפז בבית חולים ועבר ניתוח. בדיקת ביופסיה לימדה שעובדיה לקה בסרטן המעי הגס. בזוכרו את הכיסוי הביטוחי שרכש עובדיה הגיש תביעה לחברת הביטוח הראל לקבלת תגמולים על-פי הפוליסה, אך תביעתו נדחתה, ולא נותר לו אלא להגיש תביעה לבית המשפט. 
בבית המשפט הראל העלתה טענת הגנה לפיה אמנם הסרטן התגלה אצל עובדיה בחלוף מעל עשרה חודשים לאחר שנערך הביטוח, אך הוא הפר את חובת הגילוי ולא הודיע לה שהוא חולה במחלת הצליאק, שלטענתה מגבירה פי עשרה את הסיכויים ללקות בסרטן מעי הגס מהסוג שבו חלה. חברת הביטוח הוציאה מכך מסקנה שעובדיה היה חולה בסרטן עוד טרם עריכת הביטוח, ולכן היא פטורה מתשלום. עובדיה טען שבניגוד לגרסת הראל הוא גילה את דבר היותו חולה בצליאק בעת מילוי שאלון הצהרת הבריאות שנערך בטלפון – ודרש שחברת הביטוח תציג את הקלטת אותה השיחה.
בית המשפט קיבל את התביעה של עובדיה, דחה את טענותיה של הראל וחייב אותה לשלם את התגמולים במלואם, ועל זאת להוסיף הוצאות המשפט בגובה 3,300 ₪. בית המשפט קבע שעובדיה לא ניסה לרמות את הראל בתשובותיו לשאלון הצהרת הבריאות. נקבע שהקשר בין סוג הסרטן בו לקה עובדיה למחלת הצליאק הוא עניין מורכב שבמומחיות רפואית, ולא היה מצופה ממנו לדעת על כך. בית המשפט הוסיף שהראל, בהיותה מבטחת מנוסה, מיומנת ומקצועית, יכולה הייתה לערוך בירור בקשר עם מצבו הרפואי של עובדיה באמצעות הצגתן של שאלות פרטניות יותר מאלה שהוצגו לו בשאלון הרפואי, אך היא הסתפקה בשאלות שהועלו והוצגו בפניו בשיחה הטלפונית. יוצא מכך כי בשאלון הוצגו השאלות החשובות והקריטיות ביותר עבור הראל לצורך קבלת החלטה אם לבטח את עובדיה, או להימנע מכך. מכיוון שאף שאלה בשאלון לא התייחסה למחלת הצליאק או למשהו הקרוב למחלות וליקויים במערכת העיכול, אין להראל להלין אלא על עצמה.
בתוך כך נדחתה טענת הראל כי מחלת הסרטן קיננה בגופו של עובדיה טרם עריכת הביטוח ולכן היא פטורה מתשלום. בית המשפט מבאר כי יש לראות את גילוי המחלה רק במועד שבו התגלתה למבוטח בפועל, היינו עת שהופיעו הממצאים העובדתיים הרלוונטיים, זאת באופן מיוחד כשמדובר באיברים פנימיים. היינו, מועד גילוי המחלה הוא הקובע, ואם מחלה קשה מאובחנת לאחר תחילת הביטוח, הפוליסה מכסה אותה גם אם “קיננה” בגופו של המבוטח עוד טרם ההצטרפות לביטוח.
ת”ק (שלום – הרצ’) 629-09-13 עובדיה נ’ הראל חברה לביטוח בע”מ (ניתן ביום 25/2/14)
מאת עוה”ד יצחק איתן (פרנלדס) וארתור בלאייר
תגובות למאמר