בית משפט השלום בקריית גת
11 נובמבר 2014
ת”א 51031-07-10 אמיריאן
בפני כב’ השופטת נעם חת מקוב
אמירן אמיריאן
ע”י ב”כ עו”ד אפרת אסף התובע
נגד
הראל חברה לביטוח בע”מ
ע”י ב”כ עו”ד גיא מלכאי הנתבעת
פסק דין
1. תביעה על פי פוליסת ביטוח בקשר עם אבדן כושר עבודה.
כללי
2. התובע, יליד 1.4.53, נפגע בתאונת דרכים ביום 19.5.08. עקב התאונה נשברה חוליה בגבו של התובע ובעקבות כך נעדר מעבודתו כפי שיפורט בהמשך הדברים.
3. התובע הצטרף לפוליסת ביטוח של הנתבעת הכוללת בין היתר אבדן כושר עבודה. בעקבות התאונה, פנה התובע לנתבעת בדרישה לפיצוי על פי הפוליסה, אולם הנתבעת טענה כי התובע העלים מידע בדבר עברו הרפואי עת הצטרף לפוליסה והדבר מקנה לה זכות לשינוי תנאי החיתום בדיעבד.
4. במסגרת זאת הוסיפה הנתבעת לביטוח חיים מסוג ריסק תוספת רפואית של 50% ולאובדן כושר עבודה תוספת של 50% והחריגה דליות ברגלים, גב תחתון ופסאודוגאוט– תוצאות, השלכות וסיבוכים (כולל פרקים וברכיים).
5. ביום 21.1.09 הודיעה הנתבעת לתובע כי נוכח היות הסיבה לאבדן כושר העבודה נשוא תביעתו במסגרת החרגות אלה, אין מקום להמשיך ולדון בתביעה ודינה להידחות. בעקבות פנייה של ב”כ התובע, ביום 14.6.09 השיבה לו הנתבעת כדלקמן: “1… ג. העובדה כי בחר מרשך להעלים מידע מהותי זה במועד הצטרפותו לביטוח עולה כדי מרמה באופן אשר מאפשר לחברה לפעול לשינוי תנאי החיתום כפי שהיו אילו היה מרשך מעביר מידע רפואי אמיתי במועד הצטרפותו לביטוח..”.
המחלוקות בין הצדדים
6. המחלוקות העיקרית בין הצדדים היא אם כדין דחתה הנתבעת את תביעת הפיצוי של התובע אם לאו. בסיכומיה, טענה הנתבעת כי השאלה שיש להכריע בה על מנת להכריע במחלוקת זו, היא אם הפר התובע את חובת הגילוי החלה עליו. בסיכומי התשובה טען התובע, כי נוכח העובדה כי במכתב הדחייה צוינה אך ורק עילה של כוונת מרמה, הצגת המחלוקת באופן זה על ידי הנתבעת, יש בה משום שינוי חזית אסור. הנתבעת במכתב הדחייה ששלחה לתובע, טענה כי הוא בחר להעלים מידע באופן ה”עולה כדי מרמה”. בכתב ההגנה שהגישה טענה כי התובע הפר את חובת הגילוי והעלים בכוונת מרמה מן הנתבעת פרטים מהותיים בנוגע למצבו הרפואי. התובע לא ביקש למחוק חלקים מכתב ההגנה עקב חריגה מן האמור במכתב הדחייה ועל כן הבסיס לדיון יהיה האמור בכתב ההגנה.
7. ככל שייקבע כי דחיית תביעתו של התובע הייתה שלא כדין, קיימת מחלוקת בין הצדדים לגבי תקופות אי הכושר המלא ואי הכושר החלקי של התובע ולגבי שיעור הביטוח לאבדן כושר עבודה מתוך שכרו של התובע שנקבע בפוליסה. התובע טוען כי הוא זכאי ל – 75% משכרו המבוטח והנתבעת טוענת כי רק ל – 19% (על פי החיתום החדש). בנוסף תובע התובע החזר פרמיות ביטוח ששילם לטענתו ביתר והשלמת פרמיות שלא שולמו.
8. עוד דורש התובע כי בית המשפט יורה לנתבעת להשיב את תנאי הפוליסה לאילו שהיו טרם החיתום החדש. בהקשר זה, טענה הנתבעת בסיכומיה, כי נוכח התמקדות התובע לאורך כל ההליך בהחרגת הגב ועמוד השדרה, הוא איננו טוען עוד בנוגע ליתר ההחרגות והתוספות הרפואיות. התובע בסיכומי התשובה, לא חלק על טענה זו של הנתבעת ויש לקבוע כי המחלוקת היחידה בין הצדדים בכל הנוגע לחיתום החדש שנעשה, עניינה בהחרגה של הגב התחתון. באגב אציין כי על אף התייחסות הנתבעת (וגם התובע) להחרגת גב תחתון ועמוד שדרה, בפועל נראה כי ההחרגה הייתה של גב תחתון בלבד, כפי שעולה מעיון בפוליסה לאחר החיתום החדש (נספח ו’ לתצהירו של מר גרופמן).
סעיפי החוק וסדר הדברים
9. על חובת הגילוי של מבוטח ועל השלכות אי עמידה בחובה זו חולשים סעיפים 6-8 לחוק חוזה הביטוח תשמ”א 1981 (להלן: “החוק”) הקובעים:
“6. (א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן -ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.
(ב) שאלה גורפת הכורכת עניינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם הייתה סבירה בעת כריתת החוזה.
(ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה.
7. (א) ניתנה לשאלה בעניין מהותי תשובה שלא הייתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.
(ב) ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.
(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:
(1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה;
(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.
8. המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 בכל אחת מאלה, אלא אם התשובה שלא היתה מלאה וכנה ניתנה בכוונת מרמה:
(1) הוא ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהוא גרם לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה;
(2) העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא היתה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח, או שלא השפיעה על מקרהו, על חבות המבטח או על היקפה.”
10. טענת הנתבעת למעשה, היא כי עומדים לה הסעדים הקבועים בסעיף 7(ג) לחוק, מאחר ש”בעניין מהותי”, לא ניתנה על ידי התובע תשובה מלאה וכנה ומקרה הביטוח קרה לפני שביטלה הנתבעת את חוזה הביטוח מכוח סעיף 7 לחוק. נראה אם כן, כי השאלה הראשונה שיש לבחון היא אם המידע שלטענת הנתבעת לא גילה לה התובע, הוא בגדר “עניין מהותי” כמשמעות מושג זה בסעיף 6(א) לחוק. במסגרת בירור זה, אבחן טענות התובע לגבי אופן חתימתו על הצהרת הבריאות. אף אם מדובר ב”עניין מהותי”, יש לבחון אם עומדים לנתבעת הסעדים הקבועים בסעיף 7(ג) לחוק לנוכח הסייגים שנקבעו בסעיף 8 לחוק.
האם עברו הרפואי של התובע בתחום הגב – מהותי?
11. מטעם התובע הוגשה בהקשר זה חוות דעת אורתופדית של פרופ’ עטר. הנתבעת מצידה צירפה שתי חוות דעת, הן חוות דעת אורתופדית של ד”ר וייס והן חוות דעת חיתומית של ד”ר פרלוק. לטענת התובע, אשר נתמכת בחוות הדעת מטעמו, אין לומר כי לא גילה מידע מהותי. הנתבעת מצידה טוענת כי מדובר במידע שהיה על התובע לגלות ואף היה משפיע על החיתום במובן של החרגת הגב התחתון מן הפוליסה. לא מונה מומחה מטעם בית המשפט ועל כן יש להכריע בין חוות הדעת השונות והמנוגדות.
12. כפי שעולה מן המסמכים הרפואיים של התובע שצורפו לחוות הדעת השונות, תלונותיו של התובע בקשר לגב בעבר היו כדלקמן: שש תלונות בשנות ה – 90, לאחריהן לא התלונן תשע שנים, לאחר מכן היו שלוש תלונות בשנים 2005-2006 ולבסוף קיים תיעוד על תלונה ביום 23.1.07 וביקור אצל אורתופד מיום 24.1.07. אבחן תלונות אלה לפי הסדר. ואומר כבר עתה, כי ספק בעיני אם מדובר ב”עניין מהותי” לעניין סעיף 6(א) לחוק.
13. פרופ’ עטר בחוות דעתו סבר, כי תלונות בשנים 94-96, אשר לאחריהן אין כל תיעוד על תלונות בנוגע לגב משך תשע שנים, אינן יכולות להיות רלוונטיות להצהרת בריאות בשנת 2007. ד”ר פרלוק בעדותו טען כי העובדה כי משך תשע שנים אין תיעוד של פניות של התובע בעניין הגב, מעידה רק על היעדר תיעוד ולא על היעדר כאבי גב (ע’ 31 ש’ 7-10), אולם לא ניתן לקבל טענה זו ולהניח שמקום שאין תיעוד היה כאב. סביר יותר להניח כי מקום שאין תיעוד לא היה כאב. על כן אני מקבלת עמדתו של פרופ’ עטר, כי התלונות מן השנים 1994-1996, לא דרשו גילוי במסגרת הצהרת הבריאות של התובע.
14. בשנים 2005-6, היו כאמור לעיל, שלושה דיווחים על כאבי גב. תלונה ביום 27.7.05 בעקבותיה לא קיבל התובע טיפול או חופשת מחלה, ביקור המשך מיום 8.8.05 בו הופנה התובע לטיפולי פיזיותרפיה (אולם אין תיעוד כי ביצע פיזיותרפיה בפועל) ותלונה ביום 4.6.06 לגביה צוין כי הרים ארגז בעבודה. התובע קיבל שני ימי מחלה, אולם באבחנות המופיעות במסמך זה, מדובר על ברונכיטיס ושתי אבחנות נוספות ואבחנה רביעית של כאב גב תחתון ועל כן לא ברור שקיבל ימי מחלה בגין כאב הגב התחתון דווקא.
15. פרופ’ עטר סבר כי לא ניתן לראות בשלושה אירועים בשנים 2005, 2006, אירועי גב מהותיים המצדיקים החרגה של הגב מן הפוליסה. כמו כן מפנה התובע לכך שאף ד”ר פרלוק הסכים כי אין צורך לדווח על כל כאב חולף והכוונה בכאבים היא לכאבים כרוניים (ע’ 31 ש’ 1-3). ד”ר וייס טען כי אדם עם חמישה רישומים הקשורים בגב הוא אדם עם בעיית גב (“פצצה מתקתקת” כלשונו – ע’ 47 ש’ 10,11). אני סבורה כי קיים ספק אם נדרש גילוי של אירועים אלה מן השנים 2005-6.
16. לגבי התלונה מינואר 2007, פרופ’ עטר הסביר בעדותו כי היא נבעה מבעיה שאיננה קשורה לגב כלל (בורסה של הטכונטר מצד ימין) וכי ניתן ללמוד זאת מן התיעוד מיום 24.1.07, של האורתופד. עיון במסמכים הרפואיים מימים 23.1.07 ו – 24.1.07 מראה כי ביום 23.1.07 יש רישום של ביקור אצל רופא המשפחה, ד”ר קפאח, במסגרתו נרשמה אבחנה של כאב גב תחתון אקוטי. בבדיקה נרשם כי התובע מתקשה בהליכה וכן צוין כי מאתמול בבוקר “כאב חריף בגב התחתון המקרין לרגיל ימין”. למחרת נבדק התובע אצל אורתופד, ד”ר חלדרוב אדוארד ובתלונות נרשם: “כאבי פרק ימין מזה מספר חודשים” והאבחנה היא “BURSITIS HIP”.
17. ד”ר וייס, מטעם הנתבעת, טען כי אין לקבל פרשנותו של פרופ’ עטר למסמכים הרפואיים מינואר 2007, שכן מדובר היה בשתי בעיות שונות שאין לקשור בינהן. לטענתו, האורתופד לא שלל כאבי גב ביום 24.1.07 ורופא משפחה יודע להבחין בין גב תחתון לפרק הירך. לדעתו אין קרבה בין הבורסה לבין הגב התחתון ואין מקום לבלבל בינהם (ע’ 48 ש’ 7-10 וש’ 21-22) . אף ד”ר פרלוק מטעם הנתבעת, העיד כי בעיה בפרק ירך היא בעיה נפרדת מבעיה בגב התחתון ואין לערבב בין הממצאים של יום 23.1.07 לאלה של יום 24.1.07 (אם כי איננו אורתופד).
18. אינני יכולה לקבל עמדתו של ד”ר וייס כי מדובר בשתי בעיות שונות ולא קשורות. האם סביר, כי אדם הסובל מכאב גב תחתון אקוטי עד כדי קשיים בהליכה, יגיע לאורתופד ולא יספר כי הוא סובל מכאב גב אקוטי? אף ד”ר פרלוק כשנשאל כיצד ייתכן שאדם לא יתלונן על כאב גב חריף השיב “לא יודע למה לא ציין בפניו על כאבי הגב הוא מתאר כאב שנמשך מס’ חודשים כרוני בפרק הירך.” (ע’ 37 ש’ 8-11).
19. אילו סבר ד”ר חלדרוב, שבדק את התובע ביום 24.1.07, כי כל שיש לתובע הוא בעיית גב תחתון, היה מן הסתם מציין זאת או לפחות מציין גם בעיה של גב תחתון. האורתופד מן הסתם צריך שרישומיו יהיו מלאים ונכונים ואם יש בנוסף לדלקת במפרק גם כאב גב תחתון כבעיה נפרדת, אין טעם טוב שהאורתופד לא יציין זאת. כך, ד”ר חלדרוב, בביקור קודם של התובע אצלו, ביום 27.7.05, ידע היטב לתת אבחנה של כאב גב תחתון, ובאותו ביקור נתן שלוש אבחנות שונות – כאב גב תחתון, כאב ברכיים וארטיטיס של הקרסול הימני.
20. פרופ’ עטר נשאל מספר פעמים בחקירתו, היכן ברישום מיום 24.1.07 נרשם כי האבחנה של רופא המשפחה מיום 23.1.07 הייתה שגויה (ע’ 22 ש’ 2,3; ע’ 23 ש’ 13-14). אין ספק כי הערה כזו לא מופיעה ברישום מיום 24.1.07. עם זאת, אני סבורה כי קשה לצפות מרופא אחד שיכתוב כי רופא אחר שגה, בוודאי כשאין בכך צורך. די בכך שהאורתופד כתב למחרת אבחנה אחרת כדי שיהיה ברור כי הוא איננו מסכים עם האבחנה יום קודם. האורתופד המבצע רישום לתיק הרפואי, איננו מכין חוות דעת לשם הגשתה לבית המשפט ועל כן איננו נדרש לחוות דעתו על אבחנה של עמיתו ומן הסתם מעדיף להימנע מכך. לא נובע מכך כי הוא הסכים עם האבחנה.
21. טוענת הנתבעת כי גם אם נקבל עמדתו של פרופ’ עטר במחלוקת המקצועית בין פרופ’ עטר לד”ר וייס באשר למסמכים הרפואיים מינואר 2007 (חודש לפני הצטרפות התובע לביטוח), הרי שמחלוקת זאת לא הייתה בידיעתו של התובע ועל כן מבחינתו הסובייקטיבית, התובע ידע שחודש קודם לחתימה סבל מכאבי גב ועל כן עקרונית היה צריך לדווח על כך בהצהרת הבריאות. אני סבורה כי לא ניתן לומר זאת בוודאות. מן המסמך מיום 24.1.07 עולה, כי הטיפול שנתן ד”ר חלדרוב לתובע ביום זה היה זריקת קורטיזון. ד”ר וייס הסכים כי לאחר שהתובע קיבל זריקה זו, אין עוד רישומי תלונות על הגב בתיקו. כלומר, לאחר שאבחן האורתופד כפי שאבחן ונתן טיפול לפי אבחנתו, חלפו כאביו של התובע. לא ניתן ללמוד מן המסמכים הרפואיים, אם התובע קיבל הסבר מן האורתופד על מקור כאביו אם לאו (התובע לא נשאל על כך), על כן לא ניתן לקבוע כעובדה שהתובע סבר בעת שמילא את הצהרת הבריאות כי סבל מכאבי גב קשים חודש קודם לכן. אולם גם אם התובע סבר כי סבל חודש קודם לכן מכאבי גב, הרי התובע איננו נבחן על כנותו כשלעצמה, אלא רק לגבי מידע מהותי שהיה עליו למסור לנתבעת. על כן, אם אין מדובר באירוע של כאבי גב, אין חשיבות לשאלה אם התובע היה צריך למסור מידע על כך אם לאו. על כן ולסיכום נקודה זו, במחלוקת בעניין האירוע מימים 23,24 בינואר 2007, אני מקבלת עמדת התובע, כי לא היה מקום כי ידווח עליו תחת סעיף “כאבי גב” בהצהרת הבריאות.
22. התובע מפנה אף לכך שאין בתיקו הרפואי תיעוד לגבי ביצוע של הדמיה לגב או של טיפולי פיזיותרפיה. ד”ר פרלוק הסביר היעדר כל בדיקת הדמיה לגב בתיק הרפואי של התובע בחסכנות של קופות החולים (ע’ 39 ש’ 21). ד”ר פרלוק הסכים כי לא נמצאה בתיק הרפואי עדות לטיפולי פיזיותרפיה למרות שלכאורה הופנה לכאלה, אולם טען כי ייתכן וקיים תיעוד בתיק נוסף (ע’ 39 ש’ 1-2). אינני יכולה לקבל טענות אלה. לא ניתן מן הצד האחד לבדוק בדקדקנות וביסודיות את תיקו הרפואי של התובע ומן הצד השני להניח כי קיים חומר רפואי נוסף שלא בא לידי ביטוי בתיקו הרפואי. כמו כן אין מקום לפרשנות לגבי היעדרן של בדיקות. אילו סבר האורתופד אצלו נבדק התובע כי דרושה בדיקת הדמיה בשל בעיית גב אצל התובע, חזקה עליו שהיה מפנה את התובע לבדיקה הדרושה ועל כן בהיעדר תיעוד על בדיקה כזו, ניתן להסיק כי תלונותיו של התובע לא הצדיקו לדעת הרופאים שבדקו אותו, ביצוע בדיקת הדמיה.
23. עוד טען התובע כי יש לקחת בחשבון את העובדה כי הוא עובד עבודה פיזית וכשעובדה זו נלקחת בחשבון, על אחת כמה וכמה שמספר תלונות ספורות על כאבי גב לאורך השנים איננו מרמז על בעיית גב. לטענת הנתבעת, טענת התובע כי הוא עובד עבודה פיזית לא הוכחה וכל שיש בעניין זה הוא עדותו של התובע שהוא בעל דין. אכן התובע הצהיר כי הוא עבד בעבודה פיזית והצהרתו זו היא בבחינת עדותו יחידה של בעל דין. אני סבורה עם זאת כי יש תמיכה לעדותו ועל כן ראוי לקבלה.
24. ראשית, התובע לא נחקר על הצהרתו בעניין עבודתו הפיזית. שנית, הצהרתו נתמכת במסמכים של הרופא התעסוקתי. אכן לעניין הקביעה המקצועית של הרופא התעסוקתי, בנוגע לתקופת אי הכושר של התובע, יש לקבל טענת הנתבעת כי המסמכים לא הוגשו באמצעות עורכם ועל כן לא ניתן להסתמך עליהם להוכחת עניין שברפואה, אולם לעניין העובדה כי נמסר לרופא התעסוקתי על ידי התובע מידע לגבי טיב עבודתו, נראה כי יש בכך משום סיוע. ניתן כמובן לומר כי מדובר בסיוע שהתובע נותן לעצמו, אולם הדברים נאמרו על ידי התובע לרופא זה ללא קשר להליך המשפטי. מעבר לכך, גם במסמכי המל”ל, יש אזכור לעבודתו הפיזית של התובע ועל כן אני סבורה כי יש לקבל עובדה זו כמוכחת.
25. אוסיף עוד, כי ד”ר פרלוק בעדותו טען כי ממסמכי המל”ל מנובמבר 2008 עולה כי התובע סבל מכאבי גב מעל שלוש שנים (נספח ו’ לתצהיר התובע), אולם מקובלת עלי טענת התובע כי מה שכתוב במסמך זה הוא “כאבי ברכיים” מעל שלוש שנים ולא “כאב עמ”ש” (ע’ 36 ש’ 1-14).
26. כשאני בוחנת את מכלול הראיות שעמדו בפני, אני נוטה לקבל עמדתו של פרופ’ עטר בנוגע למצב הגב של התובע טרם התאונה, היינו, כי לא ניתן לומר כי הייתה לו בעיית גב. הספק היחידי לדידי הוא אותם אירועים בשנים 2005-6, שייתכן והיה מקום לדווח עליהם. בשל ספק זה, אני סבורה כי גם אם נקבל את עמדת הנתבעת כי התובע לא נתן תשובות מלאות בתצהיר הבריאות, אין לומר כי תשובותיו לא היו כנות, הן משום שמדובר באירועים שלא ברור שמצדיקים דיווח והן בשל האופן בו מולא תצהיר הבריאות על ידי התובע ולכך אתייחס להלן.
חתימת התובע על הצהרת הבריאות
27. טוען התובע, כי למעשה איננו חתום על הצהרת הבריאות כלל, אלא רק על הוויתור על סודיות רפואית. לטענתו, כך עולה מתצהירו של מר בקשי, סוכן הביטוח, שניתן מטעם הנתבעת ויש לראות בכך הודאת בעל דין. הנתבעת טוענת כי הטענה כאילו התובע לא חתם כלל על הצהרת הבריאות היא בגדר הרחבת חזית ולא נטענה על ידו בכתב התביעה או בתצהיר מטעמו. התובע בסיכומי התשובה טוען כי מי שהעלה סוגיה זו היה דווקא מר בקשי שציין בתצהירו כי חתימת עד נעדרת רק מן הוויתור על הסודיות הרפואית ולא מהצהרת הבריאות עצמה, מה שהפנה את תשומת הלב לכך שהצהרת הבריאות לכאורה איננה חתומה כלל.
28. אומר, כי גם אם אין בטענה זו של התובע משום הרחבת חזית, מקובלת עלי טענת הנתבעת, כי בסעיף יב להצעת הביטוח (שצורפה לתצהירו של מר בקשי) הצהיר התובע כי התשובות שניתנו על ידו בהצהרת הבריאות נכונות ונראה שדי בכך. אני סבורה כי התובע עצמו התנהל לאורך הליך זה מתוך ההנחה שהוא חתום על הצהרת הבריאות ולא מתוך הנחה שלא חתם עליה, כשטענותיו לגבי הצהרה זו היו שונות ולא הסתמכו על היעדר חתימה כביכול.
29. לטענת התובע, הצהרת הבריאות מולאה על ידו במקום העבודה, בחדר המנהל, כשנשאל שאלות על ידי מר בקשי והשיב עליהן. לטענתו, לא הוא קרא את הטפסים, באשר אינו קורא כמעט עברית ולא הובהרה לו חשיבות הדברים, הוא השיב לשאלות שנשאל וחתם על הטפסים ועל כן לא ניתן לייחס לו כוונה להסתיר מידע או כוונת מרמה. לטענת התובע אין לו אינטרס לשקר ואילו נשאל לגבי כאבי גב היה משיב בעניין זה.
30. בעדותו נשאל התובע לגבי אופן מילוי הטופס על ידו והסביר: “… לא אמרו קח הביתה תקרא ותבין. אמר תחתום פה ותחתום פה…. אמרו לנו צריך לחתום על הטפסים האלה ביטוח מנהלים ולא ידעתי מה הוא רוצה. אני יודע שזה בשביל פנסיה, וכשיוצאים לפנסיה מקבלים כסף וזהו ואף אחד לא אמר שיש כל כך הרבה דברים בפנים…” (ע’ 10 ש’ 15-21). לעניין הצהרת הבריאות העיד: “אני חתמתי על זה, אבל לא אני סימנתי בטופס.” (ע’ 10 ש2 23).
31. מר בקשי, שהחתים את התובע על ההצעה, הסכים כי רוב טופס הצעת הביטוח מולא על ידו או על ידי מזכירתו וכי בהצהרת הבריאות הוא מילא את הכל למעט התאריך למטה. הסוכן נשאל אם לא שאל את התובע לגבי משך האשפוז שציין בטופס וטען כי שאל אולם התובע ציין רק את עצם האשפוז ולא את משכו (ע’ 55 ש’ 17-22). מר בקשי נשאל אם התובע צריך לספר לו על כאב ראש ותחילה השיב שכן, אחר כך טען כי על מיגרנה צריך לספר (ע’ 56 ש’ 6-17). כשנשאל כיצד ייתכן שאדם שהיה מאושפז לא עבר בדיקות דם (שכן כך מסומן בהצהרת הבריאות), השיב כי התובע השיב שלא עבר (ע’ 56 ש’ 20-22). כשנשאל כיצד ייתכן שאדם שהיה מאושפז עקב וירוס לא קיבל תרופות השיב שכך ענה התובע (ע’ 58 ש’ 7,8) והוסיף כי “הכוונה שאם הוא לוקח תרופות כרוניות ולא אם הוא נוטל אקמול…” (ע’ 58 ש’ 12). כשנשאל מדוע מילא כי התובע לא סובל מאי סדירות בווסת ומחלות שדיים, והשיב כי אינו יכול להשאיר משבצת ריקה בטופס ועל כן ממלא זאת (ע’ 58 ש’ 18-19) וכך אף ציין בתצהירו.
32. הנתבעת הפנתה לכך שבעיות בריאותיות שונות, בגינן קיבל התובע נכויות צמיתות במל”ל, לא דווחו על ידו במסגרת תצהיר הבריאות עליו חתם. התובע הסביר זאת בכך שלא נשאל והדבר היחידי לגביו נשאל היה אשפוזים בבית החולים. לטענתו, זכר שהיה מאושפז בגיל שלוש ולאחר מכן שתים עשרה שנים לפני מילוי ההצהרה אושפז לתקופה ממושכת בבית החולים וולפסון. לעומת זאת ניתוח דליות שעבר נעשה במסגרת קופת חולים, הוא הגיע בערב ויצא בבוקר וכך גם ניתוח להוצאת גוש שומני שנעשה ללא כל אשפוז ועל כן לא זכר אותם ולא דיווח לגביהם (ע’ 12 ש’ 9-16). לטענתו אילו נשאל לגבי דליות או בעיות ברכיים היה משיב בעניין זה (ע’ 14 ש’ 1-2). מצד שני, הסכים התובע כי הסימון בהצהרת הבריאות לגבי שתיית משקאות חריפים ועישון, נבע משאלות מפורשות של הסוכן. (ע’ 14 ש’ 19-21).
33. לטענת הנתבעת, לא סביר כי אדם חותם על מסמכים ומתכחש לחתימתו ויש להניח כי אדם שחותם על מסמך מהותי כמו ביטוח, מבין על מה הוא חותם. מכל מקום לטענת הנתבעת, הנטל להוכיח כי התובע חתם ולא הבין על מה הוא חותם, מוטל עליו והראיה היחידה שהביא התובע הייתה עדותו שלו, עדות יחידה של בעל דין. לטענת הנתבעת, הטענה כי התובע אינו שולט בשפה העברית ועל כן לא קרא את הטפסים עליהם חתם, עלתה רק בחקירה הנגדית ובסיכומים והיא בגדר הרחבת חזית ועל כן יש לדחותה.
34. ייאמר כי התובע, כבר בראשית עדותו הסביר שאיננו שולט בעברית, כשנשאל אם קרא את התצהיר לפני שחתם עליו (“ביחד עם העו”ד. אני לא כל כך טוב יודע עברית ואפרת קראה לי ומה שאני לא מבין אפרת הסבירה לי.” – ע’ 8 ש’ 1,2). לאחר מכן הסביר כי לא תמיד הוא מבין על מה הוא חותם, “אם לידי יהיה לדוגמא מנהל או מישהו שאומר שצריך לחתום זה לדוגמא ויש הרבה מסמכים…. אם המנהל אומר לי שזה משהו ומשהו, אני חותם…” (ע’ 8 ש’ 17-22). ובהמשך הדברים נשאל מי סימן בטופס והשיב: “הסוכן, איך אני יכול לסמן אם אני לא יכול לקרוא…” (ע’ 11 ש’ 1). על כן, גם אם התובע לא הצהיר על כך בתצהירו, קשה לטעון כי תשובות שנתן לשאלות שנשאל על ידי ב”כ הנתבעת, הן בגדר הרחבת חזית.
35. עוד טוענת הנתבעת, כי מר בקשי, איננו אינטרסנט והעיד כי הוא תמיד מקריא כל שאלה למבוטח ומקפיד לרשום כל בעיה רפואית שכן אין לו כל עניין להגיע למצבים כמו המצב עם התובע כיום. אציין, כי לא יהיה זה מדויק לומר כי למר בקשי אין כל אינטרס. ראשית הוא שלוח של הנתבעת (סעיף 33 לחוק) ושנית מקצועיותו של מר בקשי במובן מסוים עומדת למבחן ועל כן הוא וודאי בעל עניין בכך.
36. מעיון בהצהרת הבריאות עליה חתם התובע, מעדותו של התובע ומעדותו של מר בקשי, אני סבורה כי ספק אם מר בקשי הקריא לתובע כל שורה בטופס בטרם סימן את התשובה. אולם גם אם מר בקשי עשה כן, נראה כי לא הוקדשה תשומת לב ראויה למילוי השאלון.
37. כך, אם מר בקשי שאל את התובע אם קיבל תרופות והתובע השיב שלא למרות שדיווח על אשפוז ממושך בוולפסון עקב וירוס, היה על מר בקשי לוודא את התשובה עם התובע ולא להסתפק בכך שהתובע השיב לו כי לא נטל תרופות. בשאלה 13 בחלק 1 של הטופס, מצוין כי התובע לא אושפז בבית החולים, למרות שלמטה מצוין אשפוז. מר בסון (מנהל מחלקת ביטוח חיים אצל הנתבעת) נשאל בעניין זה והשיב כי מדובר בטעות. (ע’ 73 ש’ 3,4). כך גם לעניין בדיקות הדם.
38. מר בסון נשאל אם אדם שעבר בדיקות דם גם אם לפני 12 שנים לא צריך לכתוב זאת והשיב: “הבדיקות דם נועדו אם עשו בדיקות ייעודיות למשל לסרטן” (ע’ 71 ש’ 24,25). אחר כך טען כי ההצהרה איננה בלתי סבירה כשמציינת כי התובע לא נטל תרופות משום ש: “אדם נוטל תרופות זה תרופות שאם הוא לוקח אספירין לטפל בבעיה כרונית וכל קבלת תרופה שהיא תרופה לתקופה חולפת או לא רציפה…” (ע’ 72 ש’ 12-14). ואחר כך חזר והסביר “… אם הוא אמר תשמע קבלתי כאב וראש וקיבלתי זה לא שם. וזה לא כדור נגד כאב ראש, הכוונה שאדם מקבל תרופות פרמננטיות וזו הייתה הכוונה…” (ע’ 72 ש’ 24,25 וע’ 73 ש’ 1). מר גרופמן (מנהל מחלקת חיתום ביטוח חיים אצל הנתבעת) לעומתו טען כי יש לדווח על הכל.
39. על כן, גם אם אקבל את ההסבר של מר בקשי לעניין סימון התשובות הנוגעות למחלות נשים (מילוי טכני כדי לא להותיר משבצת ריקה), עדיין נותרות תהיות לגבי מילוי הטופס. ראשית נראה כי אף אצל הנתבעת אין תמימות דעים לגבי הסוגיות שצריכות לבוא לידי ביטוי בטופס ושנית נראה כי לכל הפחות לא הוסבר לתובע כי מדובר במסמך משמעותי שעליו לשקול היטב כל תשובה שהוא נותן בו.
40. מקובלת עלי עמדת הנתבעת כי לא ניתן להסיר מן התובע כל אחריות להצהרת הבריאות שלו. אדם החותם על מסמך צריך לדעת על מה הוא חותם ולהתעניין בחשיבות המסמך לפני שהוא חותם עליו. עם זאת, אני סבורה כי מן האופן בו מולא הטופס, ניתן לקבוע כי בשילוב בין התובע לבין סוכן הביטוח, לא הוקדשה תשומת לב ראויה למילוי הטופס. על כן, גם אם נקבל עמדת הנתבעת כי התשובות שנתן התובע בהצהרת הבריאות לא היו מלאות, אין לומר כי לא היו כנות ובוודאי שלא ניתן לראות בהן כוונת מרמה ועל כן יש לומר כי התובע לא הפר את חובת הגילוי הקבועה בסעיף 6(א) לחוק.
41. בהקשר זה ראה תא(חי) 4754/05 עזבון המנוח ולדימיר בריידן ז”ל נ. הפניקס חברה לביטוח בע”מ [פורסם בנבו]. באותו עניין נקבע כי התובע לא שלט בשפה העברית והמבטחת לא דאגה כי הצהרת הבריאות תתורגם לו כראוי בטרם חתם עליה ובית המשפט קבע:
“אני קובעת איפוא כי לא הוכח שתשובותיו של המנוח, אף כי לא היו מלאות, לא היו כנות.”
סעיף 8(2) לחוק
42. למרות קביעתי כי אין לומר כי התובע הפר את חובת הגילוי הקבועה בסעיף 6(א) לחוק, אוסיף ואומר, כי גם אילו קבעתי כי התובע הפר את חובת הגילוי האמורה, אני סבורה כי לא היו עומדים לנתבעת הסעדים הקבועים בסעיף 7 לחוק, בשל תחולת הסייג הקבוע בסעיף 8(2) לחוק ובהיעדר כוונת מרמה.
43. ראשית אומר כי מקובלת עלי טענת התובע כי אין קשר סיבתי בין נכותו בעקבות התאונה ואבדן כושר העבודה לבין מצב הגב שלו ככל שהיה, טרם התאונה. פרופ’ עטר העיד כי לא ניתן לקשור מספר תלונות על גב תחתון לאחריהן שב התובע לעבודה פיסית, לשבר בחוליה, שהוא הטעם לאבדן הכושר של התובע כעת (ע’ 25 ש’ 19-25). פרופ’ עטר סבר כי גם אילו הוחרג הגב התחתון מלכתחילה אצל התובע, לא היה מקום לשלול ממנו פיצוי בגין שבר בחוליה עקב תאונת דרכים.
44. ד”ר פרלוק הסכים לכך שאין קשר סיבתי בין הדברים, אולם טען כי מצב הגב עשוי להשפיע על זמן ההחלמה מן התאונה ולהשליך על מה שמסביב (ע’ 40 ש’ 18-25 וע’ 41 ש’ 1-3). נראה כי במקרה זה, הנתבעת עצמה לא סברה כי מצב הגב של התובע טרם התאונה השליך על משך ההחלמה שלו. ד”ר וייס בחקירתו טען, כי שבר בעמוד השדרה מחלים תוך 6 חודשים לחלוטין ובכך הסביר את העובדה שלא זימן את התובע לבדיקה נוספת לקראת תום תקופת אי הכושר שקבע כדי לראות אם אומנם התובע החלים (ע’ 45 ש’ 19-23). על כן, אין לקבל את הטענה כי מצב הגב של התובע השפיע על קצב החלמתו.
45. אף ד”ר וייס בחקירתו הביע דעתו המפורשת כי אין קשר בין כאבי הגב לשבר בחוליה של התובע: “אל לנו לשכוח שבמקרה הזה כאבי הגב לא קשורים לשבר…” (ע’ 45 ש’ 19,20). מר גרופמן העיד, כי קשה מאוד להוכיח כי לא היה כל קשר בין בעיית הגב לתוצאה של התאונה, שייתכן ולמישהו אחר ללא בעיות הגב הייתה נגרמת תוצאה אחרת. לטענתו, ככלל, כשמחריגים גב או איבר אחר, ההחרגה כוללת הכל. עם זאת הסכים כי יש מקרים חריגים (“היו דברים מעולם”) כשהמטרה של חברת הביטוח היא לשלם למבוטחים את התביעות המוצדקות. (ע’ 78).
46. אני סבורה, כי ברגע שהמומחים הרפואיים מטעם הנתבעת הסכימו כי אין קשר בין מצב הגב של התובע לבין השבר בחוליה שנגרם בתאונה, אין מקום לפרשנות הרפואית של מר גרופמן ויש לקבוע כי אין מחלוקת בין הצדדים כי מצב הגב של התובע טרם התאונה, לא היווה גורם כלשהו באירוע השבר בחוליה שנגרם לתובע בתאונה.
47. אלא, שלטענת הנתבעת, אין צורך שיהיה קשר סיבתי בין אי הגילוי לבין קרות מקרה הביטוח, די בכך שאי הגילוי השפיע על חבות המבטח או על היקפה וזאת משום שבסעיף 8(2) לחוק קבועים שלושה תנאים ועל פי הפסיקה מדובר בשלושה תנאים מצטברים. על כן, די שאחד מהם לא חל כדי שהנתבעת תהנה מן הפטור הקבוע בסעיף 7 לחוק. מקובלת עלי טענת הנתבעת כי מדובר בתנאים מצטברים, אולם אני חולקת על מסקנתה כי היא רשאית ליהנות מן הפטור של סעיף 7.
48. לטענת הנתבעת, מעדות ד”ר פרלוק עולה כי אילו קיבלה את כל התשובות בהצהרת הבריאות, הייתה מחריגה גב ועמוד שדרה ועל כן וודאי שאי הגילוי השפיע על חבותה ועל היקף החבות. הנתבעת טוענת אם כן כי אין מחלוקת כי העובדות עליהן לא ניתנו תשובות מלאות וכנות השפיעו על החיתום שנעשה.
49. התובע חולק על טענה זו של הנתבעת ומפנה לע”א (תא) 2135/09 ארזואן נ. הפניקס חברה לביטוח בע”מ [פורסם בנבו]. באותו עניין, היה התובע נתון במעקב רפואי עקב דלקת ריאות ולא גילה זאת בהצהרת הבריאות שלו. בדי עבד התברר כי דלקת הריאות חלפה, אולם הוא לקה בסרטן הריאות. בית המשפט שם לא קיבל את קו הטיעון של המבטחת, כי אילו ידעה על המעקב בנוגע לדלקת הריאות, הייתה ממתינה לסיומו ואז ממילא לא הייתה מבטחת את התובע שהתגלה כחולה סרטן. בית המשפט מציין שם:
“.. טענה זו היא בבחינת “חוכמה לאחר מעשה”, כאשר הקשר הסיבתי העובדתי בין אי הגילוי למקרה ביטוח הוא מקרי בהחלט”.
50. יתר על כן, באותו עניין מסביר בית המשפט כי דרישת הקשר הסיבתי מקורה בהגינות חוזית. מקום בו אין כל קשר בין מצג השווא למקרה הביטוח, לא יהיה הוגן לאפשר למבטחת לא לשלם את תגמולי הביטוח. היעדר הקשר הסיבתי מלמד שלא נגרם נזק למבטחת עקב אי הגילוי.
51. ראה בהקשר זה בפסד עיזבון בריידן ז”ל. באותו עניין, לא גילה המבוטח המנוח מידע לגבי מחלות שונות מהן סבל והמבטחת טענה כי אילו היה בידה כל המידע בדבר מצבו הבריאותי, לא הייתה מבטחת אותו כלל. למרות זאת קבע בית המשפט היעדר קשר סיבתי בין אי הגילוי לבין מקרה הביטוח וכך נקבע שם בסעיף 43 לפסק הדין:
“המנוח לא גילה פרטים מהותיים אודות מחלות בתחום לב, נוירולוגי (אירוע מוחי) ואורולוגי בעוד הוא נפטר כתוצאה מגידול ממאיר במוח. מכאן, אי-גילוי מידע זה אינו רלוונטי למקרה הביטוח ולא השפיע על חבות המבטחת או היקפה, במילים אחרות, אין קשר סיבתי בין האי-גילוי לבין מקרה הביטוח.”
52. עוד ראה תא(נצ) 7200/02 זועבי עומר סלים נ. שלוח חברה לביטוח בע”מ [פורסם בנבו]. באותו עניין לא גילה התובע פרטים שונים ומקרה הביטוח היה אלצהיימר. הנתבעת שם טענה כי מחלה זו נובעת ממחלותיו האחרות של התובע שהחלו בטרם הצטרף לפוליסה ושהוחרגו בשלב מאוחר מן הכיסוי הביטוחי. בית המשפט קבע כי אין לכך סימוכין ואף באותו עניין העיד ד”ר פרלוק כי אין קשר בין אותן מחלות לבין האלצהיימר. בית המשפט בסעיף 11 לפסק הדין קבע:
“…בהיעדר כל קשר כאמור לעיל בין המחלות הקודמות שלא גולו לבין מחלת האלצהיימר, ספק רב אם ניתן לייחס לאותן מחלות או מגבלות משקל של “עניין מהותי”… במקרה דנן ברור כי העובדות שצוינו ע”י ד”ר פרלוק בחוות דעתו לא השפיעו כלל על מחלת האלצהיימר, ולא השפיעו על חבות הנתבעת או היקפה בגין מחלת האלצהיימר.”
53. הנתבעת הפנתה לפסיקה אשר לטענתה תומכת בעמדתה. כך הפנתה לתא 1300/02 עיזבון אנה מילבסקי ס”ל ואח’ נ. בנק לאומי למשכנתאות ואח’ [פורסם בנבו]. באותו עניין, לא גילתה המנוחה כי היא סובלת מסוכרת. בסופו של יום נפטרה מגידול ממאיר בראש. המבטחת שם סירבה לשלם על פי פוליסת ביטוח החיים בטענה כי אילו גילתה המנוחה דבר מחלת הסוכרת, לא הייתה מבטחת אותה כלל. בית המשפט קיבל עמדה זו.
54. ראוי לשים לב לנסיבות אותו עניין. באותו עניין, הסוגיה הייתה של קיצור תוחלת החיים. בית המשפט שם קבע:
“… העובדה כי המנוחה הייתה חולה בסוכרת רלוונטית לסיכון אותו הפוליסה באה לכסות ומשפיעה על קיצור תוחלת החיים ועל כן היה בעובדה שהמנוחה חולה בסוכרת כדי לשנות את נכונות המבטח לכרות את חוזה הביטוח ועל כן מדובר בעניין מהותי ….”.
55. על כן, אני סבורה כי לא ניתן להסיק מהליך זה לענייננו. הנתבעת הפנתה אף לת”א (י-ם) 2165/05 חיים יוסף נ. איילון חברה לביטוח בע”מ, [פורסם בנבו], שם נקבע כי נוכח העובדה כי אילו גילה התובע שם על הרגלי השתייה שלו, לא הייתה הנתבעת מבטחת אותו כלל, אין חשיבות לשאלה של הקשר בין האירוע המוחי שעבר (הוא מקרה הביטוח) לבין שתיית האלכוהול. אני סבורה כי אף כאן, ראוי להבחין בין המקרים.
56. בענייננו, הנתבעת איננה טוענת שאילו דיווח התובע על מחושי הגב בעברו, לא הייתה מבטחת אותו כלל, אלא רק טוענת כי הייתה מחריגה את הגב התחתון מן הביטוח. ייתכן ואכן כך הייתה עושה. למרות זאת, אין בכך עדיין לשלול את הפיצוי מן התובע, שכן התאונה היא אירוע בלתי תלוי ובלתי קשור למחושי הגב ורק מקרי הוא כי התובע נפגע בתאונה בגב ואף סבל בעבר מספר פעמים ממחושי גב. יתר על כן, אני סבורה כי האפשרות להחרגה איננה ראיה לכך שהגילוי היה משפיע על חבות הנתבעת או היקפה, שכן חבות הנתבעת בשל שבר בחוליה עקב תאונת דרכים והיקפה, לא אמורות היו להשתנות בשל מחושי הגב האמורים.
57. משהגעתי למסקנה זו אינני נדרשת לטענת התובע, כי לפי סעיף 6.2.2 לפוליסה, הנתבעת תהיה פטורה מתשלום רק אם גורם ממשי למקרה ביטוח היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם וממילא לא ניתן לומר זאת במקרה זה. על פני הדברים, אף טענה זו נכונה ונראה כי אף הנתבעת מסכימה כי השבר בחוליה של התובע לא היה מהלך רגיל של מצבו הרפואי הקודם, אולם כאמור אינני נדרשת להכריע בעניין זה.
58. העולה מן המקובץ הוא כי אני קובעת כי הנתבעת איננה פטורה מתשלום בגין אבדן כושר עבודה על פי הפוליסה שהוציאה לתובע ואתייחס בהמשך לסכום התגמולים שעליה לשלם לתובע. קודם לכן אתייחס לצו העשה שביקש התובע בתביעתו, היינו דרישתו להחזיר את החיתום לחיתום שהיה טרם התאונה.
החרגה
59. כפי שציינתי בראשית הדברים, בסיכומיו צמצם התובע את טענתו בנוגע לחיתום החדש, לעניין הגב התחתון בלבד ולא טען כי ההחרגות האחרות שנעשו על ידי הנתבעת אינן ראויות ועל כן אבחן סוגיה זו בלבד. אומר כבר עתה, כי לא מצאתי מקום למתן צו עשה לנתבעת ולחיובה להימנע מהחרגת הגב התחתון של התובע, כשעל פי עמדתה מקרה כזה מתאים להחרגה של הגב התחתון. אין הדבר עומד בסתירה לקביעתי כי במקרה נושא הליך זה על הנתבעת לפצות את התובע, באשר גם אילו הוחרג הגב התחתון מיום הוצאת הפוליסה, היה מקום לפצות את התובע עקב התאונה נושא הליך זה. להלן אתייחס לטענות הצדדים בעניין זה.
60. טוען התובע, כי הנתבעת לא הציגה קריטריונים ברורים על פיהם במקרים כגון זה של התובע, אילו היה ידוע כל המידע בעניין הגב, הייתה הנתבעת מחריגה את הגב. ד”ר פרלוק טען כי מדובר בשאלה של ספרי חיתום וניסיון רפואי.
61. הנתבעת טוענת בהקשר זה, כי ד”ר פרלוק משמש רופא חתם בחברות ביטוח רבות ואף בתי המשפט בעבר התרשמו מניסיונו הרב. על כן יש לקבל עמדתו, כי מבטח סביר, לו ידע את כל הפרטים לגבי תלונות הגב של התובע היה קובע את החיתום כפי שנעשה רטרואקטיבית. התובע טוען כי עבודתו של ד”ר פרלוק עם חברות ביטוח רבות רק מלמדת על רצונו לשמור על מקור פרנסתו על ידי עדות לטובת חברות הביטוח ואף הפנה לפסיקה שסתרה את ד”ר פרלוק.
62. ד”ר וייס כשנשאל לגבי הקריטריונים להחרגה, לא היה חד משמעי בתשובותיו. הוא העיד כי הקריטריון להחרגה הוא סמיכות אירוע הגב לתחילת הביטוח. אירוע לפני חמש שנים לא רלוונטי אבל שנה שנתיים לפני תחילת הביטוח כן. לאחר מכן טען שהתקף חד פעמי יכול לחלוף אולם אדם שפונה פעם שנייה בעניין הגב תמיד יסבול. אח”כ הוסיף, פעמיים התקף ואחד בסמיכות לתחילת הביטוח (ע’ 46 ש’ 6-14). לאחר מכן נשאל ד”ר וייס לגבי שני התקפים עשר שנים לפני תחילת הביטוח והשיב כי במקרה כזה הוא לא יחריג אך יחשוש בגלל שזה התקף שני (ע’ 46 ש’ 17,18). בהמשך ציין ד”ר וייס כי התובע הוא בגדר “פצצה מתקתקת”, אדם שיש לו חמישה רישומים עד לביטוח הוא אדם עם בעיית גב. (ע’ 47 ש’ 9-11).
63. פרופ’ עטר, מטעם התובע, ציין כי 80% מן האוכלוסייה סובלים מבעיות גב ועל כן אם כגישת ד”ר וייס, הגב מוחרג מן הכיסוי הביטוחי כל אימת שאדם סובל מבעיית גב יותר מפעם אחת, למעלה ממחצית האוכלוסייה הייתה מוחרגת לעניין הגב. הנתבעת לא הביאה ראיות בנוגע לשיעור המבוטחים שהגב מוחרג מן הכיסוי שניתן להם, אם כי ד”ר פרלוק העיד כי אחוז גבוה של המבוטחים מוחרגים לעניין הגב (ע’ 29 ש’ 21-25).
64. הנתבעת אכן לא הראתה קריטריונים חד משמעיים לקביעת החרגת גב תחתון, אולם מקובלת עלי עמדתה כי מדובר בעניין שבמומחיות ונבחן בכל מקרה לגופו. יתר על כן, מדובר בהחלטה עסקית וככלל, יכול אדם שמקבל החרגה מסוימת מחברת ביטוח, לנסות ולפנות לחברת ביטוח אחרת על מנת לקבל תנאים טובים יותר. כפי שציינתי לעיל, לגבי התלונות של התובע בשנים 2005-6, סברתי כי קיים ספק אם ראוי היה לדווח עליהן אם לאו. על כן מקובל עלי כי אילו דיווח התובע על מחושי גב אלה, ייתכן והנתבעת הייתה עורכת בירור מקיף יותר בנוגע לגב התחתון של התובע וייתכן שהייתה מחריגה את הגב התחתון שלו מן הפוליסה. בכל מקרה, מקובל עלי כי הנתבעת זכאית לעשות כן ואין מקום לחייב אותה לתנאי פוליסה שאינם מקובלים עליה. על כן בקשתו של התובע לצו עשה נדחית. אעבור אם כן לדון במחלוקת הנוספות בין הצדדים.
תקופות אי הכושר
65. לטענת התובע, יש לקבוע תקופות אי כושר בהתחשב בכל החומר שהוצג לבית המשפט. התובע מפנה לקביעת רופא התעסוקה אשר קבע ביום 25.8.08 כי התובע לא יוכל לחזור לעבודה כפועל ייצור עד ליום 25.2.09. התובע מפנה לקביעה של אורתופד מיום 6.1.09, על פיה הוא נתון באי כושר עד ליום 30.3.09. לטענת התובע, בפועל היה באי כושר מוחלט עד מועד זה ובסך הכל עשרה חודשים וחצי. התובע סבור כי יש לקבל קביעות אלה, משום שרופאים אלה בדקו את התובע בזמן אמת בעוד ד”ר וייס מטעם הנתבעת בדק את התובע לפני תום תקופת אי הכושר שקבע ולמעשה הניח כי התובע יחזור לכושר אך לא ווידא כי אכן חזר לכושר. בנוסף יש להתחשב בכך שבפועל התובע לא שב לעבודה משך תקופה זו.
66. הנתבעת מצידה מסכימה כי התובע היה באי כושר מלא מיום 19.5.08 ועד יום 15.12.08, אולם טוענת כי לאחר מכן יש להכיר באי כושר חלקי של 50% עד יום 15.1.09 ובכך מסתיימת תקופת אי הכושר בגינה זכאי התובע לפיצוי, זאת לפי חוות דעתו של ד”ר וייס. הנתבעת מפנה לכך שאף המומחה מטעם התובע, קבע תקופות אי כושר מצומצמות יותר מאלה שמבקש התובע ודומות יותר לאלה שנקבעו על ידי הנתבעת. פרופ’ עטר הסכים בנוגע לאי הכושר המלא וכן קבע אי כושר חלקי של 50% עד ליום 31.1.09 ואי כושר חלקי של 25% עד ליום 31.3.09.
67. בנוגע לעמדתו של פרופ’ עטר טען התובע כי פרופ’ עטר התבקש לבחון את נושא ההחרגה של הגב ורק באגב ציין את תקופות אי הכושר והרופא התעסוקתי הוא המוסמך לקבוע את תקופות אי הכושר ויש לקבל בהקשר זה את עמדת רופא התעסוקתי.
68. לטענת הנתבעת אין להסתמך על תעודות המחלה של התובע, אשר לא הוגשו באמצעות עורכן ויש להוציאן מן התיק. אינני סבורה כי יש להוציא את תעודות המחלה מן התיק, שכן הן משמשות ראיה לעצם קבלתן על ידי התובע, אולם מקובלת עלי טענת הנתבעת, כי הייתה זכאית לחקור את הרופא התעסוקתי והאורתופד על תעודות אלה ומשנמנעה ממנה אפשרות זאת, אין מקום לקבל את התעודות כראיה לאי הכושר של התובע למשך התקופות הנקובות בהן.
69. טענת התובע כי פרופ’ עטר לא נדרש לנושא אי הכושר אלא באגב, איננה יכולה להישמע, באשר מדובר בראיה שהוגשה על ידו ואילו רצה התובע שפרופ’ עטר לא יציין תקופות אי כושר, יכול היה לוודא כי תקופות אי הכושר לא יצוינו בחוות הדעת שהגיש. במחלוקת הלא מאוד גדולה בין פרופ’ עטר לבין ד”ר וייס, נראה כי יש לתת משקל רב יותר לעמדתו של ד”ר וייס, מן הנימוקים שנטענו על ידי התובע עצמו, היינו, ד”ר וייס, בדק את התובע בזמן אמת (בדק אותו ביום 10.11.08, גם אם לא זימן אותו לבדיקה נוספת בתום התקופה). אזכיר כאן כי ד”ר וייס בעדותו טען כי שבר בעמוד השדרה מחלים תוך 6 חודשים לחלוטין ולכן הוא לא נדרש לבדוק את התובע שוב לקראת תום תקופת אי הכושר שקבע. קיבלתי עמדתו זו כראיה לכך שמצבו הקודם של התובע לא האט את קצב החלמתו ואין מקום שלא לקבל עמדתו בנוגע לתקופת אי הכושר בה היה התובע נתון. אין מחלוקת כי פרופ’ עטר לא בדק את התובע כלל והציע את תקופות אי הכושר בחוות דעתו על סמך מסמכים רפואיים בלבד, מספר שנים לאחר קרות האירוע.
70. הנתבעת מתנגדת להסתמכות התובע על תלושי השכר שלו אשר אף הם לא הוגשו באמצעות עורכיהן. התובע מציין כי הדרך המקובלת להגיש תלושי שכר היא באמצעות מקבל התלוש ובכך נראה כי צודק התובע. עם זאת, צודקת הנתבעת בטענתה, כי השאלה של אובדן כושר עבודה איננה רק שאלה עובדתית אלא היא גם שאלה רפואית. אילו היה מדובר בשאלה עובדתית בלבד, ניתן היה להסתפק בצירוף תלושי השכר של התובע ולפצותו בגין כל חודש שלא עבד. אלא שהפיצוי לא ניתן לגבי תקופה בה המבוטח לא עבד בפועל, אלא לגבי תקופה בה לא היה מסוגל לעבוד על פי חוות דעת רפואית. על כן נראה כי על אף שכעובדה אני מקבלת טענת התובע כי לא עבד עד יום 30.3.09, הרי שכדי לקבל תגמולים על פי הפוליסה, עליו להוכיח כי לא יכול היה רפואית לעבוד עד מועד זה והתובע לא הוכיח זאת באמצעות חוות דעת רפואית.
71. הנתבעת טוענת עוד, כי על מנת ליהנות מן הפוליסה לאחר תקופה של 12 חודשים, לא די בכך שהתובע אינו כשיר לעבוד, אלא שעליו להוכיח כי אינו כשיר לעבוד בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, ניסיונו והכשרתו והתובע לא הוכיח זאת. אף בכך נראה כי צודקת הנתבעת כאמור לעיל.
72. על כן מקובלת עלי עמדת הנתבעת לעניין תקופות אי הכושר של התובע ועל הנתבעת לפצות את התובע בהתאם לתנאי הפוליסה (על פי החיתום טרם שינויו), בגין התקופות כפי שנקבעו על ידי ד”ר וייס כתקופות אי כושר מלא וחלקי של התובע.
שיעור הביטוח וגובה השכר המבוטח
73. לטענת התובע, הביטוח שניתן לו עמד על 75% מגובה שכרו המבוטח וגובה שכרו המבוטח נכון למועד קשירת חוזה הביטוח עמד על 4,700 ₪. הנתבעת טוענת כי הכיסוי שניתן היה בגובה 43% מהשכר המבוטח ולאחר תיקון החיתום 19% בלבד.
74. אין מחלוקת כי בהצעת הביטוח (צורפה בין היתר לתצהירו של מר בקשי) נרשם 75% ולא “עד 75%”. בפוליסה עצמה, אשר צורפה לתצהירו של מר בסון, מצוין כי הנתונים בפוליסה מבוססים על משכורת בסכום של 4,700 ₪ לחודש מרץ 2007 ונראה כי לגבי נתון זה אין מחלוקת. כמו כן מצוין כי סכום הביטוח הוא עד 43% מן השכר לאחר 90 ימי המתנה. לטענת הנתבעת, התובע לא שילם פרמיה כדי לקבל כיסוי של 75%, אלא רק 43%.
75. מר בסון בתצהירו הסביר כי שיעור הכיסוי נגזר מגילו של המבוטח כשהוא מצטרף לביטוח, לעומת ההפרשה משכר העובד. על פי חישוב זה, בגיל בו הצטרף התובע לביטוח ובהפרשה של 2.5% מן השכר לצורך ביטוח אבדן כושר עבודה, ניתן היה לרכוש כיסוי של 43% מן השכר המבוטח בלבד ולאחר התוספת במסגרת החיתום מחדש, כיסוי של 19% מן השכר המבוטח. מר בסון הסביר זאת אף בחקירתו הנגדית. הוא ציין כי המקסימום שהאוצר מתיר לבטח הוא 75% מן השכר וההפרשה המקסימאלית החודשית היא 2.5% ועל בסיס זה נערך החישוב של גובה הכיסוי (ע’ 69 ש’ 2-16).
76. אף מר בקשי נשאל בעניין זה בחקירתו וטען כי המקסימום שניתן לבטח הוא עד 75% מן השכר והביטוח בפועל נקבע לפי גיל ומקצוע. היות שהתובע מבוגר ובשל תוספות מקצועיות הוא קיבל פחות מ – 75%, הסוכן לא ידע בדיוק כמה (ע’ 61 ש’ 18-22).
77. התובע בסיכומים טען כי לא קיבל מעולם את מסמך הפוליסה אליו מתייחסת הנתבעת ומבחינתו המסמך היחידי שידע עליו הוא הצעת הפוליסה. ייתכן שאכן כך. עם זאת, אין בכך כדי להפוך את הצעת הפוליסה לפוליסה עצמה וברור שלאחר ההצעה צריך להיות גם קיבול ורק לאחר מכן נקשר חוזה. אילו למשל נוכח דברים שגולו בהצהרת הבריאות הייתה המבטחת מבקשת להחריג מחלות מסוימות מן הכיסוי, לא היה נשמע המבוטח בטענה כי החרגה זו לא עולה ממסמך הצעת הביטוח. ברור כי לאחר ההצעה יש שלב של שיקול דעת של המבטחת. ייתכן והתובע לא היה מודע לתוצאה של שיקול דעת זה ובוודאי היה יכול לפנות לנתבעת ולבקש העתק של הפוליסה ככל שזה לא היה בידיו, אולם אי ידיעתו לא יכול להגדיל את הכיסוי שניתן לו ועל כן אני דוחה טענתו זו של התובע.
78. יתר על כן, כשנושא זה עלה בחקירה הנגדית של מר בקשי, התנגד ב”כ הנתבעת לשאלה בעניין זה בשל הרחבת חזית וטען כי התובע לא טען בכתב התביעה או בתצהיר שלו כי לא קיבל את הפוליסה. בית המשפט קיבל טענה זו של הנתבעת והשאלה לא הותרה (ע’ 60 ש’ 2-16). לא ניתן אם כן בסיכומים לחזור לאותה טענה.
79. לטענת הנתבעת העולה מן האמור הוא כי הכיסוי לפני תיקון החיתום עמד על 43% מ – 4,700 ₪, היינו 2,021 ₪. לטענתה, לאחר החיתום מחדש, הכיסוי עומד על 19% בלבד ומשכר קובע כפי שהיה בינואר 2009. נוכח קביעתי כי אין מקום לשנות את החיתום החדש שנעשה לתובע, יש לקבל קביעת הנתבעת לגבי שיעור הכיסוי המגיע לתובע, בעקבות החיתום מחדש. במסגרת החיתום מחדש, קבעה הנתבעת את שכר הבסיס על שכרו של התובע נכון לינואר 2009. נוכח היות התובע באי כושר באותו מועד, נראה כי אין מקום כי התגמולים כעת יושפעו משכר זה ועל כן יש לערוך החישוב לפי שכר הבסיס שנקבע לתובע טרם התאונה. החישוב צריך להיעשות אם כן נכון למועד בו התקבלה דרישת התובע לפיצוי על פי הפוליסה ולאחר מכן יש להוסיף לסכום המתקבל הפרשי הצמדה וריבית כחוק עד היום.
ריבית עונשית וריבית מיוחדת
80. התובע טוען כי יש לחייב את הנתבעת בריבית עונשית ובריבית מיוחדת על פי סעיף 28א לחוק. הנתבעת טוענת כי נושא הריבית העונשית מהווה הרחבת חזית אסורה כי התובע לא טען זאת בכתב התביעה. לטענת הנתבעת, ממילא אין לחייבה בדבר ועל כן אף לא בריבית עונשית. אשר לריבית לפי סעיף 28א, היא חלה לגבי תגמולים שלא שולמו על אף שאינם שנויים במחלוקת ואילו כאן הייתה מחלוקת ועל כן אין מקום להטיל כל ריבית לפי סעיף זה.
81. מקובלת עלי טענת הנתבעת בהקשר זה. בין הצדדים הייתה מחלוקת שהתבררה במסגרת הליך זה ואין זה המקרה הנכון לריבית עונשית או ריבית על פי סעיף 28א.
החזר פרמיות והפקדה בחסר
82. עוד טוען התובע כי על פי סעיף 5.6 לפוליסה, הוא פטור מתשלום הפרמיות לגבי התקופה בה הוכר אובדן כושר עבודה מלא או חלקי ומאחר שהנתבעת המשיכה לגבות ממנו את הפרמיות גם בתקופה זו, עליה להשיבן לו. כמו כן, טען התובע כי שכרו ירד עקב הפגיעה וכך גם הפרמיות המופקדות עבורו ועל הנתבעת להשלים את הפרמיות למצבן טרם התאונה.
83. הנתבעת טענה כי הפטור מתשלום הפרמיות מוגבל לתנאים שנקבעו בפוליסה וממילא אם התובע לא זכאי על פי הפוליסה אף איננו פטור מן התשלום וכן כי איננו זכאי בכל מקרה לפיצוי בגין אבדן כושר חלקי לאחר חלוף 12 חודשים ואף התובע מסכים כי אינו נכנס לגדר אבדן כושר חלקי נוכח אחוז הנכות שנקבע לו שאינו תואם את הגדרת הפוליסה.
84. אני מקבלת את תביעת התובע בכל הנוגע להשבת פרמיות ששילם התובע לגבי התקופות שקבעתי לעיל כי הוא היה באי כושר מלא וחלקי וזכאי לתגמולים על פי הפוליסה. נוכח קבלת עמדתו של ד”ר וייס בנוגע למשך תקופת אי הכושר ממילא אין מקום להשלמת הפרמיות כדרישת התובע. כמו כן משדחיתי דרישת התובע לצו עשה, אין מקום לשינוי ההפקדות לאחר התאונה.
סוף דבר
85. העולה מן המקובץ הוא כי אני מקבלת את התביעה בחלקה. אני קובעת כי על הנתבעת לפצות את התובע על פי תנאי הפוליסה בגין תקופות אי הכושר המלא והחלקי כפי שנקבעו על ידי ד”ר וייס בהתאם לכיסוי כפי שנקבע בחיתום החדש על בסיס השכר המבוטח במועד הצטרפות התובע לפוליסה. אני מחייבת את הנתבעת להשיב לתובע את הפרמיות שגבתה ממנו לגבי תקופות אי הכושר המלא והחלקי בהתאם לתנאי הפוליסה. אני דוחה את תביעת התובע לצו עשה ואינני משנה את החיתום מחדש שנעשה לתובע על ידי הנתבעת. הצדדים יגישו לבית המשפט פסיקתא לחתימה עם הסכום המדויק של התגמולים לאחר שיחושב על ידם וזאת תוך 20 יום ממועד קבלת פסק הדין.
86. התובע ביקש לחייב את הנתבעת בהוצאות לדוגמא, אולם אינני סבורה כי יש מקום לכך. הנתבעת לא העלתה טענות מופרכות במסגרת הליך זה ויש לזכור כי התובע אכן חתם על תצהיר בריאות שאינו מלא וגם אם קבעתי כי לא עשה כן בכוונת מרמה ואף אם לא נהג בחוסר כנות, עדיין הטעה את הנתבעת (בעיקר לגבי מחלות שונות שאינן קשורות לגב) באופן שהצדיק חיתום מחדש ועל כן אין מקום לחייבה בהוצאות לדוגמא.
87. אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע את הוצאות המשפט הבאות: מחצית אגרת בית המשפט משוערכת ממועד תשלומה על ידי התובע ועד היום, עלות שכרו של פרופ’ עטר בגין עדותו (2,500 ₪) בשיערוך ממועד התשלום בפועל ועד היום, עלות חוות הדעת של פרופ’ עטר (3,480 ₪) בשיערוך ממועד התשלום בפועל ועד היום. סכומים אלה יתווספו אף הם לפסיקתא.
88. בנוסף תשלם הנתבעת לתובע שכר טרחת עו”ד בסכום של 17.7% מסכום התגמולים שתשלם בהתאם לקבוע לעיל. בקביעה זו התחשבתי בכך שקיבלתי את התביעה בחלקה בלבד. סכום זה יתווסף אף הוא לפסיקתא.
זכות ערעור תוך 45 יום לבית המשפט המחוזי בבאר שבע.
ניתן היום, י”ח חשוון תשע”ה, 11 נובמבר 2014, בהעדר הצדדים.
תגובות למאמר