מה מכסה ביטוח בריאות לפני נסיעה לחו”ל? אילו חריגים בפוליסה לא בתוקף? האם קופת החולים נחשבת לסוכן ביטוח ונושאת באחריות בשל כך?
בשנת 2008 הובא לפתחו של בית המשפט המחוזי בחיפה ערעור שעסק בשאלות לעיל. ניסים איפרגן, שסבל ממחלת הקרוהן (מחלה של המעי הדק), היה מבוטח תמיד בקופת חולים כללית. בשנת 2001 רצה לטוס לארה”ב, ולפני נסיעתו רכש ביטוח בריאות של חברת הביטוח כלל, לצורך הנסיעה, באמצעות קופת החולים. עם הגעתו לארה”ב חלה החמרה במצבו של ניסים, הוא אושפז בבית חולים וקיבל טיפול רפואי מקיף ויקר.
עם שובו לישראל ניסים פנה לחברת הביטוח בדרישה כי תשפה אותו על הוצאותיו הרפואיות בארה”ב ותשלם לידיו את תגמולי הביטוח, בהתאם לפוליסה. חברת הביטוח דחתה את דרישתו תוך שהיא טוענת לקיומו של חריג לכיסוי הביטוחי כאשר לשונה של ההחרגה בפוליסת הביטוח קבעה: “מחלה שחלה בה החמרה בשנה הקודמת ליום תחילת הביטוח ו/או שלא הייתה מיוצבת בשנה זאת וכן מחלת הכשל החיסוני הנרכש (איידס)”.
סירוב זה של חברת הביטוח חשף את ניסים להוצאות כספיות בהיקף כביר, ולא נותר לו אלא לפנות לבית המשפט בתביעה נגד חברת הביטוח וקופת החולים שדרכה רכש את פוליסת ביטוח הנסיעה לחו”ל. תחילה הגיש את תביעתו לבית משפט השלום בחיפה – וזה קיבל את גישתה של חברת הביטוח (שלא לשלם) ודחה את תביעתו. ניסים סירב לוותר וערער על פסק הדין לבית המשפט המחוזי – שם הרכב של שלושה שופטים קיבל את תביעתו וחייב את כלל חברה לביטוח ואת קופת חולים כללית לשלם לו את כל הוצאות האשפוז וכן הוצאות משפט בסך של 70,000 שקלים בצירוף מע”מ.
בית המשפט המחוזי ביקר בחריפות את התנהלות חברת הביטוח וקופת החולים. נקבע שהחריג בפוליסה (כאמור, “מחלה שחלה בה החמרה בשנה הקודמת ליום תחילת הביטוח ו/או שלא הייתה מיוצבת בשנה זאת…”) נוסח בצורה סתומה, בלתי בהירה, בלתי מובנת וכזו שנועדה להטעיית המבוטח. בית המשפט בצדק קבע כי אדם חולה שמתכוון לנסוע לחו”ל ופונה לקופת החולים שלו בבקשה לרכישת ביטוח, מצפה שהביטוח המוצע לו יכסה את סיכוניו הסבירים והטבעיים ביותר. זוהי ציפייה סבירה ביותר של כל מבוטח, ובמקרה זה חברת הביטוח לא ערכה פוליסה שתואמת ציפייה סבירה זו.
במקרה זה חברת הביטוח למעשה הסתירה את ההחרגה העמומה מפני ניסים במטרה להטעותו, לגרום לו לרכוש את הביטוח ולשלם את הפרמיה; אך כאשר התרחש מקרה הביטוח – השאירה אותו חשוף להוצאות הענק. בית המשפט מצא:
“אם המבטחת לא דאגה קודם לכן לוודא שהמבוטח היה ער לסייגים שנקבעו על ידיה, לא תוכל מאוחר יותר, שעה שהמבוטח יטען לזכותו החוזית, להתנער מחובת השיפוי. חברה מבטחת המסייגת את גבולות חבותה, פועלת בכך באופן לגיטימי, אולם היא נוטלת על עצמה, יחד עם זאת, אחריות אקטיבית בדמות חובת הגילוי והוידוא. חברת הביטוח חייבת להסב את תשומת ליבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים אותם תנאים, וכי במקרים בהם לא התקיימו לא יוכל ליהנות מגיבוש זכותו לשיפוי” (סעיף 13 לפסק הדין).
כעולה מפסק הדין, דקות לפני רכישת הביטוח בקופת החולים ניסים נבדק על-ידי רופא הקופה ובתום הבדיקה מצבו הרפואי הוגדר כיציב וש”אין בנמצא כל מניעה רפואית לנסיעתו לחו”ל”. בית המשפט המחוזי נתן משקל מכריע לעובדה זו בקובעו, בצדק רב, שחוות דעת רפואית מעין זו הייתה משקיטה כל אדם סביר בנסיבות העניין. חוות דעת זו, בצירוף העובדה שביטוח הבריאות הוצע לניסים על-ידי קופת החולים שלו, שבה הוא מבוטח כל חייו ושמודעת היטב למצבו הרפואי, פעל בבית המשפט לרעת חברת הביטוח וקופת החולים.
עוד בפסק הדין נקבעה קביעה חשובה ועקרונית כי בנסיבות אלה קופות החולים משמשות “סוכן ביטוח” לכל דבר ועניין. ככאלה לא ניתן לאפיין את תפקידן כטכני ו”אדמיניסטרטיבי” גרידא והן נושאות באחריות ובחובות מוגברות כלפי הלקוח (המבוטח):
“אין בידי לקבל טענה, לפיה המשיבה 1 (חברת הביטוח) מנפיקה את הפוליסה המשווקת כ”מוצר מדף” על-ידי קופת החולים. קופת החולים היא הגורם היעיל להתקשרות בעסקה הביטוחית, אפילו מבחינה טכנית מופיע בפוליסה הנוסח האמור לעיל. לא נראה לי שפלוני, כמו קופת החולים בענייננו, יכול לעסוק בפועל בשיווק פוליסות ביטוח ובתיווך בין הצרכן המבוטח למבטח, ולפטור עצמו מחובת קבלת רשיון לפעול כסוכן ביטוח, באמצעות תניית הפטור שניסח” (סעיף 28 לפסק הדין).
ע”א (מחוזי – חיפה) 3778/06 ניסים איפרגן נ’ כלל חברה לביטוח בע”מ ואח’ (ניתן ביום 22/4/08).
מאת עוה”ד ארתור בלאייר ויצחק איתן (פרנלדס)
תגובות למאמר